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授权发布的医疗记录信息

格伊辛格医疗中心
联系人:医疗信息发布
100牛顿。学院大道。
丹维尔,PA 17822-1311
570-271-6319(选项1 + 5)

格伊辛格布卢姆医院
联系人:医疗信息发布
549 ST公平。
布鲁斯堡,PA 17815
570-271-6319

格伊辛格沙莫区社区医院
联系人:医疗信息发布
4200第三医院。
煤乡,PA 17866
570-644-4200

格伊辛格viewmont医疗
联系人:医疗信息发布
435斯克兰顿代尔高速公路
斯克兰顿,PA 15508
570-207-5487

格伊辛格医疗中心
放射科 - 电影的请求
联系人:医疗信息发布
100北方学院大道。
丹维尔,PA 17822-13-11

格伊辛格圣灵
联系人:健康信息
503北21日。
营山,PA 17011-8526
717-763-2660
传真:717-763-2920

格伊辛格怀俄明谷医疗中心
联系人:医疗信息发布
1000即盘山路
威尔克斯 - 巴里,PA 18711
570-808-7822

格伊辛格社区医疗中心
联系人:医疗信息发布
1800桑圣。
斯克兰顿,PA 18510 MC 68-46
570-703-8155
传真:570-703-7266
传真:570-808-6063

格伊辛格刘易斯敦医院
400高地AVE。,4楼
刘易斯敦,PA 17044
717-242-7252

初级保健医生的记录
可以直接从您的关怀网站要求。

网络足球 - 计费
联系人:对应
PSCC 39-21
口服纸箱900
丹维尔,PA 17821
传真:570-214-5741

格伊辛格心脏病斯克兰顿
联系人:信息发布
475公路摩根
斯克兰顿18508
570-602-8515
传真:570-602-1404

完成指令

填写授权书(或键入打印整齐的),当仔细遵循以下说明。所述形式必须完全完成。如果不这样做可能导致延迟处理此请求释放你的医疗记录信息。 患者使用费可申请.

点击授权发布医疗信息表。

请按照以下步骤填写表格:

  • 输入患者姓名(或未婚前的名字,如适用),详细地址,出生日期及病历号(如果知道)在窗体的右上角。
  • 在下一节中,进入医院,医生,公司或个人谁的信息将被释放的名称,地址和电话号码。
  • 检查最能描述您的要求为目的的框。
  • 列出有关您要发布的信息的时间段。如果不确定日期,使用的大致时间范围带有问号(?)来表示疑问的日期范围。
  • 接下来,名单要通过选中相应的复选框或地区编写发布的具体信息,标有“其他”。要尽可能具体。
  • 如果患者已经测试,诊断或治疗任何(多个)条件的特殊授权部分下所述,需要使患者的地方它们在部分前面缩写描述的信息的类型(一个或多个)被释放。注:适合14岁之间的患者 - 17,无论是对患者和父母,法定代表人或监护人必须在最初,标志和日期这种形式。
  • 根据授权签名部分,患者的父母或法定/个人代表必须日期,并在表格上签名。 (网络足球第一行病人标志;对第三线父母或患者代表标志下来,并列出其对患者的关系)。

注:如果个人签署的授权形式是家长,房地产或律师对病人的权力执行者,这个人必须提交相应的法律文书,证明权力的名义行事病人的副本。的关系,还必须指定。该文件必须陪授权书。

如果患者死亡,遗产执行人必须在授权表“庄园”或写“没有房地产。”如果没有房地产,死亡证明书必须提交。近亲需要签署的授权。如果有房地产,短期证书的副本必须提交。该遗嘱执行人是谁可以签署授权接收记录的唯一的一个。

每HIPAA准则,这种形式的副本必须由病人保留。
保留一个副本
您填写的表格之前的原始邮寄给格伊辛格。

邮寄说明:不能处理的形式,除非它包含了所需的签名和日期。邮寄填写完整的表格和一切必要的法律文件,向格伊辛格设备,在被释放您的记录位置。地址到你的记录的位置,并没有解决该设施的名称“格伊辛格。”访问 www.danetarson.com/fal 寻找合适的设施。如果发送到医院,请使用以下地址之一:

请求您的医疗记录

表格填写不完整并邮寄到您的主机的医疗设施 - 地址可以在下方查看。